Infertilità maschile e PMA

Infertilità maschile e PMA: cosa possiamo valutare oltre lo spermiogramma? Quando si parla di infertilità e Procreazione Medicalmente Assistita, l’attenzione si concentra ancora molto spesso sulla donna: esami ormonali, ecografie, riserva ovarica, isteroscopie, endometrio, stimolazioni ovariche transfer … Poi si guarda la storia clinica dell’uomo, e cosa viene fuori? Viene fuori che spesso lui ha fatto un solo spermiogramma… A volte poco altro.

Eppure il fattore maschile nella PMA rappresenta una componente rilevante dell’infertilità maschile e di coppia e la valutazione del liquido seminale, pur essendo fondamentale, non dovrebbe essere interpretata come una fotografia capace da sola di spiegare tutta la storia riproduttiva maschile.

Lo spermiogramma descrive alcuni parametri del liquido seminale e degli spermatozoi, ma non descrivere un’alterazione non significa necessariamente averne compreso l’origine. Ed è proprio da qui che, in alcuni percorsi, dovrebbe iniziare il ragionamento.

Infertilità maschile e PMA: Azoospermia, astenozoospermia, teratozoospermia, cosa ci dice lo spermiogramma?

Lo spermiogramma rappresenta uno degli strumenti fondamentali nella valutazione della fertilità maschile e permette di analizzare diversi parametri, tra cui il volume dell’eiaculato, la concentrazione spermatica, il numero totale degli spermatozoi, la motilità, la morfologia e la vitalità. L’interpretazione dei risultati richiede però cautela.

I valori di riferimento non rappresentano una linea netta capace di dividere automaticamente gli uomini “fertili” dagli uomini “infertili” e i singoli parametri devono essere inseriti nel contesto clinico complessivo (Boitrelle et al., 2021; Baldi et al., 2022).

Quando in PMA uno o più parametri riguardanti l’infertilità maschile risultano alterati possiamo trovarci davanti a quadri differenti:

• L’azoospermia indica l’assenza di spermatozoi nell’eiaculato.
• L’oligozoospermia indica una ridotta concentrazione spermatica.
• L’astenozoospermia riguarda un’alterazione della motilità.
• La teratozoospermia descrive un’alterazione della morfologia degli spermatozoi.
• Oligo-asteno-teratozoospermia: quando concentrazione, motilità e morfologia risultano contemporaneamente alterate si parla di oligo-asteno-teratozoospermia, o OAT.

Esistono inoltre altri quadri, come la criptozoospermia e la necrozoospermia, e condizioni caratterizzate da un aumento dei leucociti nel liquido seminale. Dare un nome al quadro è importante, ma è solo il primo passaggio, la domanda successiva dovrebbe essere:

perché questi parametri sono alterati?

Leggi anche: Azoospermia, oligozoospermia, astenozoospermia e teratozoospermia: cosa significano?

Uno spermiogramma alterato descrive il quadro. Non sempre ne identifica la causa

Due uomini possono presentare una riduzione della motilità spermatica e avere storie cliniche completamente differenti. In un caso può essere presente un varicocele, mentre in un altro un’alterazione endocrina, in altri ancora possono essere coinvolti fattori genetici, condizioni testicolari, ostruzioni delle vie seminali, infezioni del tratto urogenitale o processi infiammatori.

Anche alcune esposizioni ambientali e specifici fattori legati allo stile di vita sono stati studiati per la loro possibile relazione con la funzione spermatica e con il danno al DNA spermatico (Ziouziou et al., 2024).

Per questo la domanda: “Cosa posso prendere per migliorare lo spermiogramma?” è spesso una domanda posta troppo presto. Prima dovremmo chiederci: quale processo biologico o clinico potrebbe aver contribuito a questa alterazione?

Leggi anche: Spermiogramma alterato: quali cause possono essere valutate?

Nella PMA non tutte le cause dell’infertilità maschile sono modificabili

Questo è un punto fondamentale sul quale è necessario essere molto chiari, la nutrizione non corregge una causa genetica. un probiotico non risolve un’ostruzione delle vie seminali, un antiossidante non sostituisce una valutazione andrologica.

Alcuni quadri richiedono approfondimenti andrologici, endocrinologici, genetici o urologici.

In situazioni selezionate può essere necessario valutare l’assetto ormonale, la funzione testicolare, la presenza di condizioni anatomiche o ostruttive e l’indicazione ad approfondimenti genetici.

Il mio lavoro non consiste nel sostituirmi all’andrologo o agli altri specialisti coinvolti, il mio compito è diverso: analizzo, all’interno delle mie competenze, se nella storia clinica e biologica dell’uomo siano presenti fattori potenzialmente modificabili sui quali alimentazione, stato nutrizionale, metabolismo e stile di vita possano avere un ruolo.

Quando emergono elementi che richiedono una valutazione specialistica, il percorso deve necessariamente diventare multidisciplinare.

Quali fattori biologici modificabili possiamo valutare?

Non esiste un’unica “causa nutrizionale” dell’infertilità maschile, ma esistono però fattori che possono contribuire al contesto biologico nel quale avvengono la spermatogenesi e la maturazione degli spermatozoi.

Tra gli elementi che possono meritare una valutazione troviamo:

• stato metabolico;
• eccesso adiposo;
• qualità complessiva dell’alimentazione;
• stato nutrizionale;
• specifiche carenze nutrizionali;
• fumo;
• esposizioni ambientali e occupazionali;
• esposizione ripetuta al calore;
• alcuni aspetti dello stile di vita;
• stress ossidativo;
• condizioni infiammatorie.

Diversi fattori clinici e ambientali sono stati associati ad alterazioni della funzione spermatica e, in alcuni contesti, a una maggiore frammentazione del DNA spermatico (Ziouziou et al., 2024; Andrabi et al., 2024). Questo non significa che la presenza di uno di questi elementi identifichi automaticamente “la causa” dell’infertilità, significa individuare un possibile fattore modificabile e decidere se esiste un razionale per intervenire.

Stress ossidativo e qualità spermatica: il problema non si risolve dicendo “prendi antiossidanti”

Gli spermatozoi presentano caratteristiche biologiche che li rendono particolarmente vulnerabili al danno ossidativo. Infatti in PMA lo stress ossidativo è stato ampiamente studiato nell’infertilità maschile ed è stato messo in relazione con alterazioni della funzione spermatica e del DNA spermatico.

Da qui nasce una delle semplificazioni più diffuse: spermiogramma alterato uguale antiossidanti.

Ma “prendi un antiossidante” non è un metodo. La revisione Cochrane sugli antiossidanti nella subfertilità maschile ha evidenziato una possibile associazione con alcuni outcome riproduttivi, ma la certezza delle evidenze è stata giudicata bassa o molto bassa. Inoltre, nelle analisi degli uomini sottoposti a tecniche di riproduzione assistita, non è emersa una chiara evidenza di aumento dei nati vivi (de Ligny et al., 2022).

Questo significa che la supplementazione non dovrebbe essere trasformata in una risposta automatica a qualsiasi alterazione dello spermiogramma. Prima dovremmo chiederci: Perché potrebbe esserci uno squilibrio ossidativo? È presente fumo? Esiste un contesto metabolico alterato? Sono presenti condizioni infiammatorie? Ci sono esposizioni rilevanti? Esistono carenze nutrizionali documentate o plausibili sulla base del quadro clinico?

L’obiettivo non è accumulare molecole antiossidanti, ma comprendere, quando possibile, il contesto biologico sul quale stiamo cercando di intervenire.

leggi anche: Antiossidanti e fertilità maschile: perché un integratore non è sempre la risposta

Alimentazione e fertilità maschile: cosa può fare realmente la nutrizione?

Non esiste una dieta capace di “potenziare gli spermatozoi”, e non esiste un alimento che corregga da solo un quadro di infertilità maschile, neanche durante la PMA.

Le evidenze disponibili suggeriscono però un’associazione tra pattern alimentari complessivamente salutari e alcuni parametri della qualità seminale. Una revisione sistematica con meta-analisi ha osservato associazioni favorevoli tra pattern dietetici salutari e concentrazione spermatica, numero totale degli spermatozoi e motilità progressiva (Cao et al., 2022).

Anche la dieta mediterranea è stata studiata per la sua possibile relazione con la qualità seminale, con risultati complessivamente promettenti ma ancora caratterizzati dalla necessità di studi più omogenei e di una migliore definizione degli outcome clinici (Piera-Jordan et al., 2024).

Il punto, però, non è prescrivere la “dieta della fertilità maschile”. La nutrizione può essere utilizzata per intervenire sul contesto biologico, sul metabolismo, sullo stato nutrizionale, eventuali carenze, sulla qualità complessiva del pattern alimentare e sui fattori che possono contribuire a un ambiente pro-ossidativo o pro-infiammatorio, quando realmente presenti.

Il bersaglio del mio intervento non è lo spermatozoo isolato. È il contesto biologico nel quale viene prodotto.

leggi anche: Dieta e fertilità maschile: cosa sappiamo davvero?

Microbiota maschile e infertilità: cosa sappiamo davvero?

Negli ultimi anni è aumentato l’interesse scientifico verso il microbiota del tratto riproduttivo maschile e del liquido seminale. La presenza di comunità microbiche nel liquido seminale e la possibile relazione tra specifici profili microbici e qualità spermatica sono oggi oggetto di numerosi studi.

Una revisione sistematica e meta-analisi ha evidenziato possibili associazioni tra la composizione del microbiota seminale, la funzione spermatica e la fertilità maschile. Gli stessi autori hanno però sottolineato la presenza di risultati conflittuali e importanti limiti nell’interpretazione dei dati disponibili (Farahani et al., 2021).

Le ricerche successive continuano a descrivere un rapporto potenzialmente complesso tra microbiota seminale, qualità spermatica e salute riproduttiva, ma permangono problemi di standardizzazione delle metodiche e di interpretazione clinica dei risultati (Chatzokou et al., 2025).

Questo significa che il microbiota rappresenta un campo di ricerca promettente. Non significa che abbiamo già identificato un “microbiota seminale ideale” da ricostruire in ogni uomo infertile, ma soprattutto questo significa che “disbiosi” non è prescrivere probiotici a caso.

Il mio ruolo è valutare se nella storia clinica esistano elementi che suggeriscano la necessità di approfondire il contesto infettivo, infiammatorio o microbico e inserire questi dati nel quadro complessivo, quando necessario, in collaborazione con gli specialisti e i laboratori di riferimento.

leggi anche: Microbiota seminale e infertilità maschile: evidenze e limiti

Infertilità maschile e PMA: perché anche lui dovrebbe prepararsi?

Quando una coppia inizia un percorso di PMA, l’attenzione si concentra spesso sulla donna, anche in caso di infertilità maschile:

• Preparazione alla stimolazione.
• Qualità ovocitaria.
• Endometrio.
• Transfer.
• Terapie.

La componente maschile, invece, rischia di essere ridotta al giorno della raccolta del campione.

Ma la possibilità tecnica di ricorrere alla fecondazione assistita non rende automaticamente irrilevante tutta la storia biologica e clinica dell’uomo. Questo non significa promettere che alimentazione, microbiota o integrazione possano modificare qualsiasi quadro seminale. Significa evitare un errore opposto: considerare inutile qualsiasi valutazione del fattore maschile solo perché la coppia accederà a una tecnica di PMA. Questo oggi succede troppo spesso.

Le evidenze relative ai pattern alimentari pre-concezionali e agli outcome delle tecniche di riproduzione assistita sono ancora eterogenee e non consentono conclusioni semplicistiche (Kellow et al., 2022).

La preparazione alla PMA, nell’infertilità maschile dovrebbe quindi partire da una domanda precisa: esistono, in questa specifica storia clinica, fattori biologici modificabili che meritano di essere valutati?

Se la risposta è sì, l’intervento deve avere un razionale, non essere un protocollo standard.

leggi anche: Preparazione maschile alla PMA: perché anche lui dovrebbe iniziare prima

La ICSI risolve il fattore maschile?

Nella PMA l’ ICSI ha profondamente modificato il trattamento di numerose forme di infertilità maschile.

Ma la frase: “Con la ICSI basta uno spermatozoo” rischia di trasformare una procedura embriologica complessa in uno slogan.

La possibilità tecnica di selezionare e utilizzare uno spermatozoo per la fecondazione non significa automaticamente che ogni aspetto biologico del fattore maschile diventi irrilevante.

Uno dei temi maggiormente studiati è, per esempio, la frammentazione del DNA spermatico. Nell’infertilità maschile la relazione tra sperm DNA fragmentation e outcome riproduttivi, soprattutto nelle tecniche di PMA, resta però complessa e non uniforme tra studi, metodiche utilizzate e specifici outcome analizzati (Andrabi et al., 2024). Anche in questo caso il punto non è prescrivere lo stesso test a tutti.

Il punto, è sempre evitare i due estremi: Ignorare completamente il fattore maschile oppure trasformare ogni nuovo biomarcatore in un esame universale.

La valutazione deve partire dalla storia della coppia e dalla specifica indicazione clinica.

leggi anche: La ICSI supera davvero il fattore maschile?

Lei aveva fatto cento esami. Lui uno spermiogramma.

“Lei aveva fatto cento esami. Lui uno spermiogramma” è una situazione che incontro nelle storie di infertilità.

La cartella clinica di lei pesa, contiene anni di esami, ecografie, prelievi, procedure. stimolazioni, transfer… mentre la storia di lui, a volte, occupa tre righe: Uno spermiogramma, magari il nome di un integratore e fine.

Questo non significa che dietro ogni fallimento riproduttivo esista necessariamente un fattore maschile non diagnosticato, e non significa spostare la ricerca della “colpa” dalla donna all’uomo, sarebbe lo stesso errore, semplicemente al contrario.

Questo significa ricordare che l’infertilità è una storia di coppia, perchè quando analizzo un percorso riproduttivo, il mio obiettivo non è trovare a tutti i costi una causa, io analizzo ciò che è già stato valutato e cerco di comprendere quali elementi della storia meritino attenzione. Distinguo ciò che richiede una valutazione specialistica da ciò che rientra nelle mie competenze e valuto se esistono fattori biologici modificabili sui quali alimentazione, stato nutrizionale, metabolismo e stile di vita possano avere un ruolo.

Perché uno spermiogramma alterato può essere un punto di partenza, non sempre un punto di arrivo.

Il mio approccio all’infertilità maschile nel percorso di PMA

Il mio lavoro non consiste nel prescrivere una dieta standard per “migliorare gli spermatozoi”, e non consiste nel costruire una lista di antiossidanti.

Parto dalla storia clinica e riproduttiva della coppia, valuto il contesto nutrizionale e metabolico e analizzo gli eventuali fattori biologici modificabili di mia competenza.

Quando emergono elementi che richiedono ulteriori approfondimenti, il percorso continua in collaborazione con andrologi, urologi, endocrinologi, embriologi, microbiologi e gli altri professionisti coinvolti.

La nutrizione per me è uno strumento. Il microbiota è un’area di valutazione quando esiste un razionale. Lo stile di vita è un possibile ambito di intervento.

Il metodo viene prima del protocollo perché anche nel fattore maschile la domanda non dovrebbe essere soltanto: “Cosa possiamo dare?”, ma: “Cosa possiamo ancora comprendere, valutare e, quando possibile, modificare?”

Referenze bibliografiche

• Andrabi, S. W., Ara, A., Saharan, A., et al. (2024). Sperm DNA fragmentation: Causes, evaluation and management in male infertility. JBRA Assisted Reproduction, Jun 1;28(2):306-319
• Baldi, E., Gallagher, M. T., Krasnyak, S., Kirkman-Brown, J., & Björndahl, L. (2022). Extended semen examinations in the sixth edition of the WHO Laboratory Manual for the Examination and Processing of Human Semen: Contributing to the understanding of the function of the male reproductive system. Fertility and Sterility, 117(2), 252–257.
• Boitrelle, F., Shah, R., Saleh, R., Henkel, R., Kandil, H., Chung, E., Vogiatzi, P., Zini, A., Arafa, M., & Agarwal, A. (2021). The sixth edition of the WHO Manual for Human Semen Analysis: A critical review and SWOT analysis. Life, 11(12), 1368.
• Cao, L. L., Chang, J. J., Ni, J., & Huang, X. H. (2022). The effect of healthy dietary patterns on male semen quality: A systematic review and meta-analysis. Asian Journal of Andrology, 24(5), 549–557.
• Chatzokou, D., et al. (2025). Semen microbiome, male infertility, and reproductive health. Int J Mol Sci, Feb 9;26(4):1446.
• De Ligny, W., Smits, R. M., Mackenzie-Proctor, R., Jordan, V., Fleischer, K., de Bruin, J. P., & Showell, M. G. (2022). Antioxidants for male subfertility. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2022(5), CD007411.
• Farahani, L., Tharakan, T., Yap, T., Ramsay, J. W., Jayasena, C. N., & Minhas, S. (2021). The semen microbiome and its impact on sperm function and male fertility: A systematic review and meta-analysis. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32794312/
• Kellow, N. J., Le Cerf, J., Horta, F., Dordevic, A. L., Bennett, C. J., & Rollo, M. E. (2022). The effect of dietary patterns on clinical pregnancy and live birth outcomes in men and women receiving assisted reproductive technologies: A systematic review and meta-analysis. Advances in Nutrition, 13(3), 857–874.
• Piera-Jordan, C. A., Prieto-Gómez, R., & Mendiola, J. (2024). Influence of the Mediterranean diet on seminal quality—A systematic review. Nutrients, 16(5), 607.
• Ziouziou, I., Rambhatla, A., Shah, R., & Agarwal, A. (2024). Sperm DNA fragmentation and infertility: A narrative review. World Journal of Urology, 42(1), 408.